周三下午，深圳福田区一家社康中心的诊室里，区人民医院心内科医生周医生刚看完第12个签约病人。他的电脑和医院HIS系统实时联通，居民老陈上周在区人民医院做的冠脉CT报告直接跳了出来。老陈血压波动，周医生当场调整用药，又约了两周后的随访。“以前找专家要抢号，现在专家就坐在社区，还管我的老毛病。”老陈说。

这种“大医院专科医生进社区当家庭医生”的场景，接下来会变成常态。近日，国家卫健委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《进一步深化“六个拓展”做实家庭医生签约服务若干措施的通知》。通知明确，到2026年底，紧密型医联体牵头医院的全科医生（含中医）均应作为家庭医生直接提供签约服务；到2027年底，二、三级医院派驻基层1年以上的医生原则上都应开展签约服务。

换句话说，过去家庭医生主要由社区卫生服务中心、乡镇卫生院的全科医生承担，大医院医生下基层多是查房、带教、义诊，签不签约没有硬约束。这次文件把任务直接压到了大医院身上。通知还提出“签约服务由全科医生向专科医生拓展”“由公立机构向民营机构拓展”“首诊负责制”等10项具体要求。

上海是国内最早推家庭医生制度的城市之一。在长宁区虹桥街道，社区卫生服务中心的家庭医生团队里，早几年就把同仁医院的心内科、内分泌科医生拉了进来。居民在社区首诊，需要做心脏彩超，家庭医生可以直接约到同仁医院，不用自己去排队。这种“社区首诊、专家兜底”的模式，过去靠区里协调，现在有了全国性的文件支撑，推进会更快。

杭州则把家庭医生签约和城市数字治理的长处结合到一起。居民在“浙里办”上刷脸签约，健康档案、体检报告、大医院就诊记录都能授权给家庭医生看。家庭医生不用反复问病史，重点放在病情判断和用药调整上。杭州一些社区卫生服务中心还把智能随访用起来，签约居民血压、血糖异常时，系统自动提醒医生和居民。这个优势，别的城市一时半会不容易复制。

民营机构这次也进了文件。通知提出“由公立机构向民营机构拓展”，这给成都、深圳、广州等民营诊所密度高的城市留出了空间。成都高新区不少民营全科诊所就在小区楼下，医生和居民本来就熟，如果纳入签约服务，居民晚上、周末也能就近看诊。深圳社康网络密、连锁诊所多，民营机构参与签约，能把“15分钟医疗圈”填得更实。对城市来说，这不只是增加几个签约点，而是把存量医疗资源用起来。

“首诊负责制”是文件里的另一条硬要求。签约居民首诊在家庭医生，需要转诊时，家庭医生要负责联系上级医院、安排检查或床位，不能一转了之。北京部分社区已经试点专家号源提前向家庭医生开放，广州一些医联体把住院床位预留了一定比例给基层转诊。这些做法过去散落在各地，这次统一写进文件，方向更明确。

当然，文件要落地，光靠医生下沉还不够。家庭医生收入怎么算、下基层的时间怎么排、民营机构签约后医保怎么接、居民不信任怎么办，这些具体问题都需要配套办法。一些城市已经在做探索：深圳把家庭医生签约服务费与绩效挂钩，上海给家庭医生团队留出职称晋升通道，杭州用信息化减轻填表负担。没有这些支撑，再好的文件也可能停在纸面。

说到底，“六个拓展”不是让大医院医生到社区“镀金”，而是要真正改变居民就医习惯，把首诊留在基层。大城市有大城市的优势：优质医疗资源集中、信息化底子好、居民接受度高；关键是怎么把资源真正沉下去，而不是只把号源挂出来。文件给全国划了时间表，接下来要看城市的执行细节。

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