为严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全，有关部门近日进一步明确并细化了针对定点医药机构、参保人员及其他相关单位个人的医保违规情形与对应处罚标准。新规清晰界定了各类红线行为及相应罚则，同时也设置了容错与从轻条款，鼓励主动自查整改。

一、定点医药机构：串换、虚记、伪造文书等是打击重点

对于医院、药店、诊所等定点医药机构，以下常见违规行为将被严查严处：

常见违规情形：

1. 串换药品、耗材、诊疗项目；虚记、多记或分解项目收费；重复结算。

2. 诱导虚假就医、协助冒名购药、组织骗取医保基金并倒卖药品。

3. 伪造、篡改或隐匿销毁医学文书、处方、费用票据等。

4. 拒不配合监管检查，隐瞒、销毁相关数据，或未按要求使用药品追溯码。

5. 为非定点医药机构提供医保刷卡或结算便利。

对应处罚标准：

1. 责令退回违规使用的医保基金。

2. 处骗取金额1至5倍的罚款。

3. 视情节暂停医保结算关系1至12个月。

4. 情节严重的，解除医保定点服务协议，并吊销相关执业资质。

5. 涉嫌犯罪的，直接移送公安机关追究刑事责任。

二、参保人员：转借凭证、倒卖药品将受重罚

针对参保个人，新规明确了以下行为属于违法，并将课以重罚：

常见违规情形：

1. 冒名就医或购药；转借、出租或出售本人医保凭证供他人使用。

2. 伪造票据、证明，或重复报销套取医保基金。

3. 使用医保个人账户或统筹基金购买非医疗用品，参与“医保套现”。

4. 套取医保药品后对外倒卖牟利。

对应处罚标准：

1. 责令退回违规套取的医保基金。

2. 处骗取金额2至5倍的罚款。

3. 暂停其医疗费用联网结算资格3至12个月。

4. 涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

三、中介及倒药团伙：组织骗保将被依法严惩

任何组织或协助骗保行为的第三方单位与个人，同样是打击重点：

常见违规情形：

1.  组织、协助他人骗保，充当“医保倒药中介”角色。

2.  非法获取、贩卖医保结算相关数据。

对应处罚标准：

1.  责令退回违规基金，处骗取金额1至5倍罚款。

2.  有违法所得的，依法予以没收。

3.  直接移送公安机关，依法追究刑事责任。

四、设置容错条款，鼓励主动整改

值得注意的是，此次明确的标准中特别设置了宽严相济的容错条款。对于两年内初次违法、危害后果轻微，并能及时主动改正且退回违规基金的，可以依法不予处罚。同时，能够主动开展自查自纠并及时整改退回资金的，在处罚时可依法从轻或减轻行政处罚。

有关部门强调，下一步将依托大数据监控、药品追溯码等科技手段，对各类违规行为实施精准打击。各定点机构及参保人应尽快对照标准开展合规自查，守住基金安全底线。