作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金的安全稳定直接关系医疗保障制度可持续发展，更关乎亿万群众的切身利益。今年4月，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，针对医保基金使用、监管执法、法律责任等关键环节作出细化规范，进一步明确欺诈骗保行为界定标准、处罚尺度，为监管工作提供可操作、可追责的法律依据。近日，国家医保局相关负责人围绕实施细则核心内容进行解读，详解新规如何为欺诈骗保行为划清红线、筑牢医保基金安全防线。

“2021年《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施，为医保基金监管奠定了坚实法治基础，过去五年成效显著。”国家医保局副局长黄华波介绍，截至目前，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式累计追回医保资金约1200亿元，智能监管手段累计挽回基金损失95亿元，成功扭转了此前医保监管“宽松软”的被动局面。但他同时坦言，随着医保制度不断完善、支付方式改革持续深化，监管工作仍面临诸多挑战，各方主体权责界定不清晰、违法行为认定标准不统一、新型骗保手段层出不穷等问题，亟需通过细化规则予以破解。

据悉，此次实施细则的核心亮点的之一，就是将原有条例的框架性规定转化为具体可操作的监管标准，破解执法实践中的难点堵点。针对“以骗取医保基金为目的”主观心态难以取证的问题，细则明确采用“客观行为推定”原则，细化各类骗保行为的认定情形，统一执法尺度。同时，结合DRG/DIP按病种付费改革新形势，明确违规金额与基金损失的认定标准、计算方式，针对医疗机构篡改病例分型、虚增诊断复杂度等“高套”病组行为，明确了具体处罚依据，填补了改革中的监管空白。此外，细则还进一步明确了长期护理保险、生育津贴、医疗救助等薄弱领域的监管要求，将药品耗材追溯码纳入执法取证依据，实现监管无死角。

聚焦群众反映强烈的欺诈骗保突出问题，实施细则精准发力、靶向打击，明确划定多类骗保红线。国家医保局基金监管司司长顾荣表示，细则针对监管中发现的典型违法违规行为，逐一细化认定标准，为严厉打击骗保提供了更具针对性的法律武器。其中，重点整治以“车接车送、减免费用、赠送米面油”等方式诱导他人冒名就医、虚假购药的行为，明确定点医药机构若存在此类诱导行为，将直接认定为欺诈骗保；个人明知他人实施骗保仍参与其中并获取利益的，也将按骗保行为予以处罚。

倒卖“回流药”、协助冒名就医等突出骗保行为，也被细则明确纳入重点打击范围。顾荣举例说明，监管中曾发现部分药贩子手持数十张医保凭证到医院批量开药，医务人员未核对身份信息便予以配合，此类协助冒名就医行为已被细则明确认定为欺诈骗保。同时，细则规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购药后非法收购销售、个人长期向不特定对象收购销售医保药品，均将被认定为骗保。对于参保个人，细则也明确了骗保情形，包括出租出借医保凭证获利、冒名享受医保待遇、重复享受待遇，以及超出治疗需求购药转卖等，进一步规范参保行为。

值得关注的是，最高人民法院此前发布的医保骗保犯罪典型案例显示，2024年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元，其中不乏民营医院通过虚增用药、虚报床位、篡改检验报告等方式大肆骗保的案例，多名被告人被判处十年以上有期徒刑，彰显了司法机关严惩骗保犯罪的坚定决心，与此次实施细则的监管导向形成有力呼应。

在强化打击的同时，细则兼顾执法温度，实行分类处置、宽严相济。顾荣介绍，细则明确了“轻微不罚”“首违慎罚”的适用标准，对违法行为轻微、及时改正且无危害后果的，不予行政处罚；初次违法、危害后果轻微且及时改正的，可不予行政处罚，既严厉惩戒恶性骗保行为，也注重教育引导，实现“惩戒极少数、教育大多数”的效果。

信用管理成为医保基金监管的重要抓手。细则明确，建立定点医药机构和参保人员分级分类信用管理机制。针对定点医药机构，2025年起全面实施相关人员医保支付资格“驾照式记分”管理，对违法违规人员分级处置，截至目前已有一批人员被暂停医保支付资格、予以记分提醒；针对参保人员，将根据违法情形采取法治教育、加强审核复核、限制定点就医范围等措施，引导各类主体依法规范使用医保基金。

国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉表示，欺诈骗保主观故意的认定是监管执法的重点难点，此次细则通过细化客观行为标准、明确举证责任，有效破解了这一难题。下一步，医保部门将以实施细则施行为契机，持续深化医保基金监管，强化多部门协同联动，推进智能监管体系升级，加大典型案例曝光力度，让医保基金每一分钱都用在刀刃上。

业内人士指出，实施细则的落地，标志着我国医保基金监管进入精细化、规范化、法治化新阶段。从明确骗保红线到完善信用管理，从强化打击力度到兼顾执法温度，一系列举措既堵住了监管漏洞，又规范了各方行为，将进一步筑牢医保基金安全屏障，推动医疗保障制度高质量发展，切实守护好亿万群众的“救命钱”。