一张类似机动车驾驶证的“医保驾照”，正在从地方创新的星星之火，演变为全国推广的燎原之势。这项被赋予“12分”记分管理的制度创新，不仅意味着对参保人、定点医药机构、医务人员医保行为的系统性规范，更预示着我国医保基金监管从“事后处罚”迈向“过程管理”的深刻变革。
一、“驾照”落地：12分制如何重构医保行为边界？
“医保驾照”的核心机制借鉴了交通违法记分管理模式。每位参保人、每个定点医药机构及其医务人员都被赋予一个基础分值为12分的“驾照账户”，违反医保相关规定将根据情节轻重被扣除相应分数。
针对参保人，如将本人医保凭证交由他人冒名使用，可能面临一次性扣除6分的处罚；通过虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据骗取医保基金，则可能面临12分一次性扣完的顶格处罚，并被暂停医保联网结算待遇。
针对定点医药机构，其“机构驾照”的扣分与信用评价、年度考核、医保协议续签乃至医保基金预算分配直接挂钩。一家机构如果因“挂床住院”“分解住院”等问题被多次扣分，不仅将面临行政处罚，还可能失去医保定点资格。
针对医务人员，个人“驾照”扣分不仅影响其绩效收入，更将纳入医师定期考核、职称晋升的评价体系。这意味着，医保违规行为将对医务人员的职业生涯产生长期影响，从而形成强大的行为约束。
二、从地方试点到全国推广的制度演进
“医保驾照”并非凭空产生，而是经过多地实践检验的制度结晶。
早在2019年，浙江省就在全国率先探索“医保医师积分制”管理。2021年，江苏省将记分管理对象从医师扩大到参保人、医药机构及其工作人员，初步形成“三位一体”的管理体系。到2023年，已有超过20个省份在部分地市开展相关试点。
2024年，国家医保局在总结地方经验基础上，出台《关于全面推行基本医疗保险信用记分管理的指导意见》，标志着“医保驾照”制度正式从地方探索上升为国家层面的制度安排。 文件明确了全国统一的记分规则框架，同时赋予各省份根据实际情况细化具体扣分标准的权限。
这项制度推广的深层逻辑在于应对医保基金监管的严峻挑战。随着我国基本医保参保率稳定在95%以上，基金规模不断扩大，欺诈骗保手段也日趋隐蔽多样。传统的“举报-核查-处罚”模式已难以适应常态化、精细化监管的需求。
三、技术赋能：智慧医保如何支撑“驾照”运行？
“医保驾照”在全国范围内的有效实施，离不开强大的技术支撑体系。
全国统一的医保信息平台为“驾照”管理提供了数据基础。该平台实现了就医结算数据的全国互联互通，使得参保人在异地就医的违规行为也能被及时识别和记分。
大数据智能监控系统则扮演着“电子警察”的角色。通过建立欺诈骗保行为模型，系统能够自动筛查可疑线索。例如，系统发现某参保人短时间内多次开取同种药品，或某医师开具的处方明显偏离临床常规，都会自动预警并触发人工核查。
移动互联网应用让“医保驾照”信息触手可及。参保人可通过国家医保服务平台APP随时查询自己的“驾照”积分状态、扣分记录和恢复规则；医务人员也能在执业过程中及时了解相关政策边界，避免无意违规。
四、治理转型：从单一监管到多元共治的深远影响
“医保驾照”的全面推行，标志着我国医保治理模式正在发生深刻转变。
监管方式从事后惩戒向过程预防延伸。 过去，医保监管多集中于对已发生骗保案件的查处；“驾照”制度则通过记分管理形成了持续的行为约束，使监管贯穿于医保服务全过程。轻微的违规行为会因记分累积而受到关注，从而在严重违规发生前就能被纠正。
治理主体从政府部门单一监管向多方协同共治拓展。 在“驾照”制度下，定点医疗机构需承担起管理本院医务人员医保行为的责任；行业协会被鼓励建立行业自律规范；参保人则从被动管理对象转变为主动参与者，通过维护自身“驾照”积分来规范就医行为。
激励导向从单纯控费向价值医疗转变。 早期的医保监管侧重于控制不合理费用增长；“驾照”制度则通过规范医疗行为，引导医疗机构和医务人员提供更合理、更有效的诊疗服务，最终促进医保基金从“成本中心”向“价值中心”转变。
五、挑战与展望：制度完善之路仍待探索
尽管“医保驾照”制度展现出强大的治理潜力，但全面落地仍面临诸多挑战。
地区差异与公平性问题亟待解决。我国东中西部地区医疗资源分布不均，医保基金承受能力不同，如何在统一规则下兼顾地方特殊性，需要精细化的制度设计。
记分标准的科学性与合理性仍需完善。哪些行为应该记分、记多少分，需要基于充分的证据和专业的评估。过度严格的记分可能抑制正常的医疗创新，过于宽松则难以形成有效约束。
异议申诉与权益保障机制必须健全。当参保人或医务人员对记分结果有异议时，需要有便捷、公正的申诉渠道和复核程序，确保制度执行的公信力。
展望未来，“医保驾照”制度与DRG/DIP支付方式改革、药品耗材集采等政策形成协同效应，共同构建起新时代医保治理的“四梁八柱”。这张小小的“驾照”，承载的不仅是医保基金的安全，更是整个医疗保障体系从高速扩张转向高质量发展的历史使命。随着制度的不断完善和落地，它有望成为守护人民群众“看病钱”“救命钱”最为坚固的制度防线之一，在健康中国建设的宏大叙事中写下关键篇章。
