2025年，上海警方与医保部门联合破获一起特大医保诈骗案，两家中医馆（上海逸养中医门诊部、上海三针堂中医馆）通过虚假诊疗、串换药品等手段，在两年内骗取医保基金超1200万元。该案暴露出中医馆成为医保诈骗重灾区的深层原因，涉及利益驱动、监管漏洞、技术手段隐蔽及参保人法律意识薄弱等多重因素。

一、利益驱动：内外勾结的灰色产业链

医疗机构内部人员参与

中医馆实际控制人严某联合股东、高管，以业绩考核和升职为诱饵，威逼诱导职工虚开诊疗项目。例如，医院职工赵某与配偶半年内“就诊”超300次，实际未接受任何治疗，仅通过伪造病历套取医保报销。此外，管理层利用自身及亲属医保卡开具贵重药材（如党参、鹿茸），再通过串换廉价药材（价值不足1%）牟利。

“黄牛”与参保人合谋

犯罪团伙与“黄牛”长期合作，主要招募50-80岁中老年参保人。通过赠送推拿服务、免费中药或百元好处费，引诱其“配合看病”。部分“黄牛”甚至以每月数百元的价格长期租用医保卡，虚构就诊记录。例如，同一时段内就诊记录显示十余人，实际仅2-3人到场，形成“卡到人不到”的虚假数据。

全链条造假模式

从接送参保人、伪造问诊记录到串换药品，犯罪团伙形成完整闭环：

运输环节：专用商务车集中接送参保人，营造真实就诊假象；

诊疗环节：工作人员未问诊直接开具缴费单，参保人签字后由团伙统一支付费用；

药品环节：通过名下中药饮片厂将贵重药材替换为廉价药剂，并邮寄留痕以规避监管。

二、监管难点：中医项目全流程留痕困难

理疗服务监管滞后

中医理疗项目（如灸法、拔罐、推拿）的服务次数和真实性难以完全留痕。犯罪团伙利用这一漏洞，多开虚开理疗项目，套取医保资金。例如，参保人未接受服务却被记录多次治疗，监管部门难以通过数据比对发现异常。

中药熬制过程透明度低

中药材的等级、生长年限及搭配比例缺乏标准化监管。犯罪团伙私吞名贵药材后，用廉价药材替代，并通过饮片厂邮寄低价汤剂，形成虚假快递记录。这种“偷梁换柱”的手段，使得药材使用情况难以追溯。

数据筛查技术不足

传统监管依赖人工抽查，难以应对海量医保数据。犯罪团伙通过伪造就诊流程（如挂号、缴费视频）制造真实就诊假象，进一步增加发现难度。

三、技术手段：隐蔽性与反侦查能力

伪造就诊流程

要求“黄牛”和司机带参保人完成挂号、诊室签字、缴费等环节，并利用医院公共区域摄像头记录过程，形成“完整就诊链”。这种“表演式就诊”使监管部门难以通过表面流程发现问题。

利用药品追溯码漏洞

尽管国家医保局已部署药品追溯码专项行动，但犯罪团伙通过饮片厂串换药品，仍能规避部分监管。例如，将高价中药替换为低价替代品后，通过合法渠道邮寄，掩盖非法牟利行为。

四、参保人法律意识薄弱：小利诱惑下的集体沦陷

中老年群体成为主要目标

“黄牛”利用中老年人对医保政策不熟悉、法律意识淡薄的特点，通过情感关怀（如主动搭讪、提供情绪价值）降低其警惕性。部分参保人因贪图小利（如免费推拿、百元好处费），主动出借医保卡，甚至长期参与虚假就诊。

法律后果认知不足

多数参保人未意识到出借医保卡属于违法行为，可能承担刑事责任。警方查获的医保卡中，部分持卡人声称“不知情”或“仅是帮忙”，反映出普法宣传的缺失。

五、系统性治理：多部门协同与技术赋能

全链条打击与自查自纠

公安机关根据医保诈骗新特点，要求医疗机构、养老服务机构定期自查虚假诊疗行为。同时，加大监管力度，重点核查“假病人、假病情、假票据”等异常情况。

智能监控机制建设

综合运用大数据、人工智能、区块链技术，实现医保基金全要素监管。例如，通过分析就诊频率、药品消耗量等数据，自动筛查异常行为。国家医保局已部署药品追溯码专项行动，未来将进一步强化技术防控。

行刑衔接与宣传教育

加强医保、卫健、公安部门联动，对涉嫌犯罪的机构和个人依法严惩。同时，通过案例警示、社区宣传等方式，提高参保人法律意识，杜绝“贪小利吃大亏”的行为。