一场覆盖全国的医疗监管突查风暴正全面铺开。自 2025 年下半年起，重庆、甘肃、新疆、云南等十余省市医保局密集启动专项检查，通过引入第三方专业机构，对超 500 家定点医院、卫生院及零售药店开展 “穿透式” 财务核查。此次行动以 “大数据溯源 + 现场核验” 为核心手段，重点打击医保基金违规使用等问题，标志着医疗行业监管正式进入 “精准化、全链条” 新阶段。

此次突查风暴的显著特征是第三方专业机构的深度介入，构建起 “政府监管 + 专业核查” 的双重防线。重庆市铜梁区率先通过政府采购引入会计师事务所，组建专项核查组，对辖区内 100 家医保定点医药机构开展为期 90 天的全面检查。无独有偶，甘肃省酒泉市肃州区引入第三方团队对 305 家医药机构进行地毯式排查，其中医院 5 家、卫生院 129 家，实现公立与民营机构全覆盖。这些第三方机构均配备财务审计、医疗管理、大数据分析等复合型人才，单次检查周期压缩至 10 天，核查效率较传统模式提升 3 倍以上。

“穿透式” 核查的核心在于打破数据壁垒，实现从财务票据到诊疗实质的全链条追溯。第三方机构采用 “线上大数据筛查 + 线下实地核验” 的双线模式：线上通过医保结算系统与医院 HIS 系统的数据比对，锁定超量开药、重复收费、串换项目等异常线索；线下重点核查财务凭证、药品耗材 “进销存” 台账、设备使用记录等原始资料，甚至现场盘点药品库存与系统数据是否相符。在新疆第十三师新星市的检查中，第三方机构通过比对透析设备使用时长与收费记录，发现 2 家医院存在 “虚记透析次数” 问题，涉案金额超 80 万元。

核查范围精准聚焦医保基金使用的高风险领域。在收费合规性方面，重点查处分解收费、超标准收费、自立项目收费等行为，例如某医院将 “腰椎间盘突出推拿” 拆解为 “穴位按摩”“经络疏通” 等多个项目重复收费。药品耗材管理是另一核查重点，第三方机构通过追溯码比对，严查 “账实不符”“串换药品”“高价销售” 等问题，特别是国谈药、集采药和高值耗材的流转轨迹。此外，与参保人合谋套取现金、诱导医保消费等行为也被纳入重点排查清单，广汉市在针对 150 家药店的检查中，已发现 12 起 “社保卡盗刷” 案件。

多起典型案例的查处彰显了此次突查的震慑力。成都市医保局根据群众举报线索，联合第三方机构开展大数据分析，打掉一个涉及 5 家医疗机构的医保诈骗团伙，该团伙通过倒卖 “回流药”、虚构免费透析服务等方式，涉案金额达 4808.47 万元，目前 35 人被刑拘，16 人已被批捕。北京市查处的多点执业医师陈某案中，第三方机构通过跨院数据比对，发现其主导 3 家医院虚构诊疗服务，骗取医保基金超 12 万元，最终陈某被终止医保支付资格 3 年并移送司法。在贵州，某医院康复科因耗材管理混乱造成医保损失 3.7 万元，科室主任和护士长分别被记分处罚并全院公示。

此次风暴背后，是国家层面强化医疗监管的顶层设计。2025 年 6 月，国家卫健委等 14 部委联合印发纠风工作要点，明确提出发挥穿透式审计监督优势，将监管重点向生产端延伸，并完善行贿受贿 “黑名单” 制度。随着 7 月 1 日医保结算 “无码不结” 新规落地，药品追溯码成为第三方机构核查的重要工具，2026 年起所有医药机构必须实现追溯码全量采集上传，这一技术手段让药品流转全程可溯。与此同时，医保支付资格 “驾照式记分” 制度全面实施，从业人员违规将直接影响个人执业资格，形成 “机构 + 个人” 的双重约束。

行业正迎来深刻的合规重塑。此次突查已推动超 20 家医院主动整改，退回违规医保基金共计 1.2 亿元，3 家机构被解除医保协议。对医疗机构而言，合规成本显著上升，多家医院已启动内部审计，重点梳理收费项目和药品管理流程。在企业端，医药企业加速调整推广模式，数字化学术推广取代传统带金销售成为主流，部分企业开始组建合规团队对接医院核查需求。业内分析师指出，这轮监管将加速行业洗牌，倒逼企业从 “规模扩张” 转向 “质量提升”，长期有利于医药创新生态的构建。

截至目前，全国已有 15 个省份加入第三方核查行列，预计年底前将完成超 1200 家医药机构的检查。此次突查风暴并非短期运动式监管，而是监管模式的根本性转变 —— 通过引入专业力量破解 “监管专业性不足” 难题，借助大数据技术实现 “事前预警、事中干预、事后追责” 的全周期管理。随着穿透式核查的常态化，医保基金的 “救命钱” 将得到更坚实的守护，而医疗行业也将在规范中迈向更高质量的发展阶段。