近期，国家医保局以“四不两直”的飞行检查方式，对民营医院展开了一场力度空前的监管风暴，重点打击“阴阳病历”等骗保行为，为医保基金安全筑牢防线。

新增飞检领域，九大方向精准打击

自2025年4月起，国家医保局的飞行检查重点新增肿瘤、麻醉、重症医学三大领域，与之前的心血管内科、骨科等6大领域共同构成“9大攻坚方向”。这一调整使得监管覆盖范围更广，针对性更强。检查过程中，充分利用大数据模型筛查异常数据，如住院率畸高、费用波动超5%等情况，并结合药品追溯码、DRG付费数据等，实现风险预警和精准定位问题机构。仅2024年，通过智能监管系统就成功追回医保基金31亿元，成效显著。

“阴阳病历”成重灾区，典型案例触目惊心

“阴阳病历”已成为民营医院骗保的“重灾区”，多家医院因系统性造假被查处，涉案金额巨大。无锡虹桥医院骗保案便是典型代表，该院勾结中介，以免费体检为诱饵，诱导参保人虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等手段，涉嫌欺诈骗取医保基金1179万元。其作案手法呈现有组织团伙作案、全链条专业化造假的特点，甚至设置阴阳账簿、真假病区，并采用计件提成制刺激参与人员。长沙普济医院也不遑多让，作为湖南省首例诈骗国家医疗保险基金案，该院通过“阴阳处方”骗取医保基金898万余元，要求临床医生针对病人制作两套处方，一套用于医保报销但不执行，另一套记录真实用药情况录入医院内部系统。

违规手法多样，监管方法升级

民营医院违规使用医保基金的手法层出不穷。挂床住院在精神科等领域较为常见，患者实际未住院接受治疗，医疗机构却按住院标准进行医保报销；串换项目收费将医保目录外的高收费治疗项目串换为目录内可报销的普通项目，或者把自费药品串换为医保报销药品；过度诊疗问题也十分突出，如河北某三甲医院肿瘤患者人均输液量超标准3倍，通过虚增麻醉时长、滥用高价镇痛药套保，单例患者日均费用虚高近万元。

面对这些复杂的违规手段，监管方法也在不断升级。资深医保人士总结出“六查六看”工作方法，为飞检提供了系统化的监管思路。从查医院基本情况、住院病人、住院病历，到查医院资金往来、药品耗材购销渠道以及问题线索，全方位穿透式监管，让骗保行为无处遁形。同时，监管技术也在不断创新，AI智能审核成为重要工具，2025年第一季度通过AI识别异常诊疗记录12万条，拦截违规结算31亿元；区块链技术也开始应用于医保监管，固定核心诊疗数据；DRG/DIP支付改革全覆盖，浙江实施DRG后检查检验互认节约25亿元，深圳DIP试点医院医疗服务收入占比提升至34.4%；“医保医师积分制”在甘肃、福建等地实施，2025年第一季度全国处理违规医师超2000人。

民营医院需主动革新，构筑合规防线

面对日益严格的监管环境，民营医院必须从被动整改转向主动革新，构建系统性合规体系。强化内部管理体系，依据国家医保局发布的典型问题清单，细化本地化操作规范，覆盖诊疗、收费、病历书写等环节，并对相关人员进行专项培训，明确岗位责任。规范医疗服务行为，杜绝过度医疗，确保病历真实完整，收费项目与物价标准一致。构建风险预警机制，利用信息化系统实时分析医保费用数据，建立异常指标预警模型，同时引入第三方审计与内部监督，形成“线上筛查 + 线下核验”的证据链。

医保基金是老百姓的救命钱，国家医保局的飞行检查已成为守护医保基金安全的“利剑”。那些仍试图通过欺诈骗保获取不义之财的机构，必将在这场监管风暴中无处遁形。未来，民营医院需主动融入智能监管生态，积极参与信用体系建设，才能在合规的道路上稳健发展。