近期，医保基金监管领域再度引发社会广泛关注。据多家媒体报道，湖南、河南等地部分连锁药店涉嫌存在违规使用医保资金的行为，涉及老百姓大药房、养天和大药房、张仲景大药房等多个品牌。目前，湖南、河南两地医保部门已分别启动调查与飞行检查，相关企业也作出公开回应。
多地药店涉嫌“串换”商品、伪造结算记录
根据媒体报道，记者在湖南怀化、衡阳、邵阳、株洲四地走访发现，部分药店存在将化妆品、保健品、日用品等非医保商品“串换”为医保药品进行结算的行为。为规避监管，个别门店采取借用亲属医保码、代刷医保卡、伪造处方、跨日补单、异店结算等手段。甚至有门店店员根据系统额度“配单”“凑单”，将实际销售的洗面奶、防晒霜等商品，在医保结算记录中替换为“气血康口服液”“阿胶黄芪口服液”等药品。此外，还有门店将非医保商品消费挂靠到门诊部名下完成结算，并通过虚报损耗、调整库存等方式“平账”。
在河南方面，媒体报道则揭示了医保套现的链条。部分中介在闲鱼、快手等平台以“怡宝”“e保”等谐音暗语引流，将持卡人信息分发给线下操盘人员，串通药店内部人员掌握门店实时库存，定向安排购买高价药品，随后按固定比例现场返现，并回收“回流药”。报道称，部分药企销售人员、连锁药店店员也深度参与其中。
湖南医保局：已约谈涉事企业，启动飞行检查
针对上述情况，湖南省医保局于4月21日下午约谈了涉事的4家连锁药店总部主要负责人，并督促相关市州对涉事门店开展现场检查。4月22日下午，专项检查队伍已进驻相关市，开展飞行检查。
湖南省医保局监管处工作人员表示，此次媒体曝光问题主要集中在职工医保个人账户资金使用领域，截至目前，暂未发现涉及医保统筹基金，也未发现个人账户资金被套现为现金的情形。初步核查显示，涉事4市共10家药店存在串换、代刷卡结算等违规问题，涉及职工医保个人账户资金3267.14元。后续将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对相关机构和责任人员严肃处理。
河南郑州医保局：已进驻涉事企业调查
上游新闻报道发出后，郑州市医疗保障局已进驻涉事药企和药店展开调查，承诺在查清情况后及时向社会通报。
老百姓大药房致歉：已开展自查自纠
被点名的品牌中，总部位于长沙的老百姓大药房尤为受到关注。该公司就医保合规管理问题回应界面新闻称，对个别门店医保违规问题深表歉意，公司高度重视医保合规管理，已第一时间全面开展自查自纠、闭环整改，并持续强化医保合规体系建设，保障医保基金安全及公众用药安全。
据了解，老百姓大药房于2015年在上交所主板上市，是国内较早进入“万店时代”的头部连锁药店之一。截至2026年一季度末，其门店总数达15001家，其中直营门店9622家，加盟门店5379家。2025年末，直营门店中取得医保资质的占比高达92.42%。
值得注意的是，此次风波前，老百姓大药房门店已多次出现在医保相关的通报中。国家医保局2025年11月公布的第二批典型案例显示，湖南省娄底市6家老百姓大药房门店曾因将保健品串换为医保药品结算、违规刷卡套取医保基金，被责令退回基金并处罚款，医保服务协议被解除，相关责任人被暂停医保支付资格。通报还指出，“此前医保部门已全面部署自查自纠工作，涉事定点零售药店仍顶风作案”。更早前，吉林省医保局在2024年3月也曾通报伊通镇老百姓大药房存在串换药品进行医保刷卡结算行为。
业绩承压与门店优化并行
从公司基本面看，此次医保合规风波发生之际，老百姓正处在业绩调整与修复阶段。2025年年报显示，公司实现营业收入222.37亿元，同比下降0.54%；归母净利润3.82亿元，同比下降26.44%。公司解释称利润下滑主要受商誉减值和土地减值影响。若剔除上述因素，归母净利润为6.20亿元，同比下降1.0%。与此同时，2025年经营活动产生的现金流量净额同比增长55.08%，达31.43亿元。
2026年一季度，公司业绩出现一定修复：营业收入54.81亿元，同比增长0.85%；归母净利润2.64亿元，同比增长5.27%。公司在年报中表示，正通过搬迁及关闭亏损店优化布局，推进租赁成本管控和“一店一策”降本增效。公司也在2026年一季度披露，已落地集团统一医保开方流程，优化处方结算流程，并提升药品追溯码管理能力。
行业观察：合规能力成药店生存关键
除老百姓大药房外，此次被点名的还有养天和大药房、张仲景大药房、中圆大药房等区域性连锁品牌。其中，养天和大药房业务覆盖19个省、门店数超过4000家；张仲景大药房拥有2935家分支机构，网络覆盖河南全部地市。
业内人士指出，随着医保监管持续趋严，合规能力不足的中小连锁和单体药店正加速出清。据中康数据，2024年四季度至2025年三季度净减少的近2万家门店中，中小连锁和单体药店占比84.5%。预计未来3至5年，全国药店数量将回落至50万家以下。
此次风波再次提醒，药店企业在大规模扩张、提升医保资质覆盖的同时，总部合规管理能否真正落实到每一家门店的日常操作，仍是行业面临的核心挑战。
