央视深扒医保骗保黑幕：小诊所暗设密室 医保卡换米面油

“刷医保卡就能换豆油、大米，比超市还方便！” 近期，央视《焦点访谈》《财经调查》等栏目连续曝光多地小诊所、药店违规操作，将医保定点机构沦为 “提款机”，通过空刷医保卡、虚构诊疗记录等方式，非法换取生活用品，套取国家医保基金。从内蒙古的 “密室藏货” 到上海的 “黄牛带诊”，骗保手法隐蔽且形成产业链，引发社会对医保基金安全的广泛关注。目前，多部门已启动专项整治，涉案机构被取消医保定点资格，相关责任人面临刑事追责。

暗门背后的猫腻：诊所变身 “超市” 医保卡成 “购物卡”

央视记者在内蒙古呼伦贝尔北国经典社区卫生服务站暗访时发现，这家看似普通的基层诊所暗藏玄机。表面陈列常规药品的货架后，隐藏着可移动挡板，拉开后竟是装满来源不明药品、医疗耗材的暗室，部分药品与医疗废料、罐头大酱等食品混放，卫生条件极差。更令人震惊的是，诊所专门开辟专区堆放米面油、日用百货，参保人员只需将医保卡留在诊所，工作人员便可通过空刷、套刷生成虚假医疗记录，参保人凭记录就能兑换生活用品。

“我们这儿刷医保能换洗衣液、色拉油，想换啥提前说。” 诊所工作人员向记者透露，这种操作在当地已是 “公开秘密”。为逃避监管，该诊所建立了 500 余份参保人电子档案，详细记录医保卡空刷金额、兑换物品明细，形成 “刷卡 - 造假 - 兑换” 的完整流水线。类似乱象在江苏盐城也曾上演，当地第四人民医院城中分部通过空白处方单为参保人 “开单”，将 10 元左右的纸巾、牙膏以 26.5 元的价格通过医保结算，再将生活用品名目篡改为中草药、诊疗费上报医保中心，单此一项就套取基金 5 万元。

骗保升级：日用品 “穿马甲” 形成黑色产业链

随着监管加强，部分机构的骗保手法愈发隐蔽，甚至形成 “生产 - 销售 - 套现” 产业链。央视调查发现，河南某企业将防晒冰袖、口罩等日用品，包装成 “医用隔离垫” 申请第一类医疗器械备案，凭借医保编码进入全国 2 万家药店，年销售额达 9000 万元。这些产品在药店公然宣传 “可刷医保”，实际与普通日用品无异，却通过医保结算套取基金。

在甘肃兰州，多家连锁药店将护肤品包装为 “医用敷料”“创面护理产品”，以第二类医疗器械名义纳入医保支付范围，六成销售额通过医保卡结算，仅单一渠道年套取基金就达 600 万元。上海则出现 “黄牛带诊” 模式，三针堂中医门诊部等机构与黄牛勾结，从 30 公里外组织老人集中 “就诊”，医生未做任何问诊便开具推拿、拔罐等理疗项目处方，参保人缴费后直接离开，两年内骗保记录达 5 万余条，涉案金额超 1200 万元。

监管漏洞与利益驱动：骗保行为为何屡禁不止

医保基金骗保乱象频发，背后是利益驱动与监管漏洞的双重叠加。对小诊所而言，空刷医保卡无需实际提供医疗服务，只需伪造处方和结算记录，就能赚取日用品与医保报销的差价。盐城某医院将 10 元日用品以 26.5 元医保价结算，单件商品就能多套取 16.5 元基金。而部分参保人受 “薅羊毛” 心理驱使，认为刷医保换生活用品 “不吃亏”，主动配合机构骗保。

监管层面的短板也给了不法分子可乘之机。早期医保部门对 200 元以下小额处方缺乏强制审查，盐城某医院正是利用这一漏洞，将单笔消费控制在限额内，骗保长达一年未被发现。此外，中医诊疗项目难以标准化、部分医疗器械备案门槛低等问题，也让骗保行为更难被察觉。例如，上海涉案中医馆利用中医 “辨证论治” 特点，伪造大量雷同处方，医保系统难以识别真伪。

严惩不贷：多部门联动 筑牢基金安全防线

医保基金是群众的 “看病钱”“救命钱”，骗保行为已触碰法律红线。《中华人民共和国社会保险法》明确规定，骗取医保基金将面临责令退回、罚款等行政处罚，情节严重的可追究刑事责任。目前，各地已对涉案机构采取严厉措施：内蒙古涉案社区卫生服务站被解除医保协议，取消定点资格，相关人员被采取刑事强制措施；盐城第四人民医院城中分部被吊销医保定点资格，追回全部违规基金；上海 120 余名涉案嫌疑人被刑拘，涉案中医馆被停业整顿。

国家医保局表示，将持续强化大数据筛查与飞行检查，建立医保基金智能监控系统，对高频小额结算、异常诊疗记录等疑点数据进行精准定位。同时，畅通举报渠道，鼓励群众通过 12393 热线提供骗保线索，对查实的举报给予奖励。市场监管部门则加大对医疗器械备案的核查力度，严厉打击 “日用品变医疗器械” 的虚假备案行为。

专家提醒：参保人需守底线 合规使用医保基金

医保专家强调，参保人配合机构骗保同样需承担法律责任。根据相关规定，参保人骗取医保待遇的，将被暂停医保结算资格，追回违规费用，情节严重的可能被纳入失信名单。同时，留存医保卡给机构空刷，还可能导致个人信息泄露，引发诈骗风险。

专家呼吁，参保人应合规使用医保卡，仅在就医、购药时按规定结算，切勿因小利参与骗保。若发现医保定点机构存在违规操作，可及时向医保部门举报。医疗机构需坚守执业底线，摒弃 “赚快钱” 思维，合规开展诊疗服务。

随着专项整治的深入推进，医保基金监管正从 “事后追惩” 向 “事前预警、事中监管” 转变。这场针对小诊所骗保的 “零容忍” 行动，不仅是对不法分子的震慑，更是对医保基金安全的守护。唯有多方协同、标本兼治，才能让医保基金真正用在 “刀刃上”，保障全体参保人的合法权益。