东莞广济医院医保违规被罚近400万，医保基金监管再敲警钟

近日，广东省东莞市医保局一纸通报引发医疗行业震动——东莞广济医院因在2023年1月1日至2024年12月31日期间存在过度诊疗、重复收费、串换项目收费、超医保支付范围收费等违法违规行为，被处以损失金额1倍的罚款，合计396.98217万元。这起涉及三级综合性医院的案件，不仅暴露出部分医疗机构在医保基金使用中的深层问题，更折射出医保监管从“宽松管理”向“精准打击”的转型趋势。

一、违规细节：从“操作漏洞”到“系统性欺诈”

东莞广济医院是一所投资4亿元的三级现代化综合性医院，编制床位730张，下设多个分院及社区服务中心，是东莞市社保定点医院。然而，正是这样一家规模庞大的医疗机构，在两年间通过四类手段系统性套取医保基金：

过度诊疗：以“小病大治”方式增加诊疗项目，例如将普通感冒患者安排多项高成本检查；

重复收费：对同一诊疗项目多次计费，如将“一次性耗材使用费”与“手术费”分开收取；

串换项目：将医保目录外项目“包装”为目录内项目，例如将高价进口药替换为低价国产药申报医保；

超范围收费：对非医保支付范围的药品或服务违规报销，如将美容整形项目纳入医保结算。

这些行为直接导致医保基金损失396.98217万元。东莞市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，对医院处以等额罚款，并责令限期整改。截至发稿，医院尚未对处罚作出公开回应。

二、监管升级：从“事后追责”到“穿透式检查”

此案的查处并非孤立事件。2025年以来，全国医保基金监管呈现三大新特征：

飞行检查常态化：国家医保局推行“四不两直”检查模式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），仅2025年上半年就覆盖全国30%的定点医疗机构。东莞广济医院案正是飞行检查中通过数据比对发现的异常线索。

技术赋能精准化：监管部门运用“药品追溯码”“DIP智能审核系统”等技术手段，实现从“人工抽查”到“全流程追溯”的转变。例如，桥头医院因系统未能自动拦截“超量开药”行为被处罚，凸显技术防控的重要性。

处罚力度空前：2025年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》将罚款上限从违规金额的3倍提升至5倍，并增加“暂停医保服务6个月至3年”等处罚条款。东莞广济医院虽未触及刑事犯罪，但近400万元的罚款已创下广东省内民营医院处罚纪录。

三、行业反思：从“逐利冲动”到“价值回归”

东莞广济医院案暴露出部分医疗机构在医保改革中的深层矛盾：

生存压力下的畸形竞争：随着海南等地叫停新增二级及以下民营医院，部分机构通过“违规套保”维持运营。数据显示，2024年全国民营医院亏损面达42%，违规成本远低于合规经营成本。

监管滞后于创新：新型医疗技术（如基因检测、细胞治疗）的医保定价机制尚未完善，部分机构利用政策空白“打擦边球”。例如，某医院将“肿瘤早筛”项目包装为“常规体检”报销，涉案金额超千万元。

公立与民营的定位错位：国家医保局明确要求民营医院聚焦“补短板”（如康复、医养结合）和“攀高峰”（如高端国际医疗），但东莞广济医院仍陷入“与公立医院抢普通门诊”的红海竞争，最终导致违规。

四、未来路径：从“单一处罚”到“生态重构”

破解医保基金困局需多管齐下：

强化区域卫生规划：学习海南经验，通过审批管控引导社会资本流向特需医疗、基层医疗等空白领域，避免低水平重复建设。

完善正向激励机制：对主动整改的机构减免罚款，如桥头医院因配合调查且及时退款，最终按从轻档次处罚；对开展“医养结合”“家庭病床”等创新服务的机构给予医保额度倾斜。

推动行业自律：建立医疗机构医保信用评价体系，将违规记录与土地审批、职称评定、科研立项挂钩。例如，东莞清溪友华医院因骗保被列入“黑名单”，其院长被判处有期徒刑二年四个月。

结语

东莞广济医院案犹如一面镜子，映照出医保基金监管的复杂性与紧迫性。当医疗行业从“规模扩张”转向“质量竞争”，唯有通过“制度铁笼+技术慧眼+市场激励”的三重治理，才能守护好人民群众的“救命钱”。这起案件的警示意义在于：任何试图突破医保基金红线的行为，终将付出沉重代价。