电子病历质控是保障医疗质量、规范诊疗的核心，结合 2025 年国家卫生健康委等三部门《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知》（国卫办医政函〔2025〕262 号）及相关标准，核心要求如下：

一、法律法规与责任界定

核心依据：以《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《电子病历基本规范》等为准则，明确电子病历为 “数字化医疗记录”，需覆盖门急诊 / 住院场景，实现存管传用功能。

责任与权限：医疗机构需设牵头部门，将规范纳入绩效考核；按 “最小可用原则” 分级授权，实习生限培训权限，外部服务商签保密协议，违规追责。

二、系统功能与技术标准

分级应用水平：0-3 级实现部门内数据共享与基础决策（如药品配伍审核）；4-6 级达成全院信息共享、临床路径管理及无纸化；7-8 级实现跨机构数据互通，对接区域卫生平台。

关键技术要求：采用多方式身份认证 + 操作日志审计；按法规建立灾备体系，确保门急诊数据存 15 年、住院数据存 30 年；嵌入智能质控工具（如逻辑校验、区块链存证）。

三、操作流程与质控要点

书写规范：遵循 “客观真实、及时完整” 原则，结构化录入关键信息，修改留痕、归档后原则不修改，特殊情况需审批。

四级质控：科室自查→科室复核→病案室抽查（出院病历 20%+ 死亡病历专项）→医教科终审，重点监控病历完整率、低风险病种死亡率等指标，通过 PDCA 循环改进。

特殊场景：死亡病历需精确记录死亡 / 抢救时间，7 天内完成死亡讨论；低风险病种按 115 种清单监测，编码符合 DRG 标准。

四、数据安全与隐私保护

全流程可追溯：用数字水印、操作日志实现操作溯源，预警权限滥用。

隐私保护：分级保密敏感信息，共享需严格审批，杜绝未经授权泄露。

网络防护：定期安全评估，符合等保 2.0 标准，防范数据篡改、泄露。

五、监管与评估机制

行政监管：省级卫健部门将电子病历规范纳入医院评审、智慧医院评估。

内部监控：建质量监测平台，实时跟踪指标，定期发布报告、公示奖惩。

通过全链条管理，电子病历质控可实现全程规范化，最终提升医疗质量、保障患者权益。